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Formulário Paciente

Paciente de ferida crônica de difícil cicatrização

Se você já tem um profissional da saúde cuidando de sua ferida e gostaria de acelerar o tratamento de sua ferida crônica, preencha o formulário abaixo, vamos analisar diversos casos para fornecer tratamento com a tecnologia de Desbridamento Ultrassônico

    Iniciais do nome ou apelido *
    Como gostaria de ser identificado pelos nossos funcionários para ocultar seu nome completo.

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    Sexo *

    Profissão *

    Naturalidade *

    Estado civil *

    Nome do profissional da saúde *
    Indique o profissional da saúde que cuida ou que você gostaria que cuidasse de sua ferida.

    Contato do profissional da saúde *
    Forneça um email e/ou telefone de contato de seu profissional da Saúde.

    Nomes e contatos de parentes responsáveis e/ou próximos

    Anexos